Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları

[•ђд¥дŁ£T گђ]

Deri ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları

[•ђд¥дŁ£T گђ]

DERİ VE YUMUŞAK DOKU İNFEKSİYONLARI


IMPETIGO

Veziküler başlayıp sonra kabuklanan bir yüzeysel cilt infeksiyonudur. Büllöz olan ve büllöz olmayan formları vardır.

Klinik bulgular : Büllöz olmayan formu, sıklıkla yüz ve ekstremitelerde , kesi, çizik, böcek ısırması gibi minör bir travma sonucu oluşur. Eritemli bir zeminde papül, ardından küçük bir vezikül şeklinde başlar, hızla püstüle ve rüptüre olur. Pürülan akıntı kurur ve karekteristik kalın, sarı-yeşil kabuklar oluşur. Bal peteği görünümündedir. Kaşıntı sıktır ve kaşınmayla yayılır. Yüzeyeldir, ülsere olmaz ve dermisi infiltre etmez. Hafif bölgesel bir lenfadenopati olabilir. Sistemik infeksiyon bulguları , ateş çok nadirdir. Ağrısızdır ve skar bırakmaz. Grup A streptokoklar tarafından oluşan impetigo bazen poststreptokokal glomerulonefrite yol açabilir. Büllöz impetigo; yenidoğan ve infantlarda oluşur. Vezikül olarak başlar, sonra bül haline geçer , büller kolayca rüptüre olur, kırmızı bir yüzey oluşur, sonra açık kahverengi krutlar ortaya çıkar. Sıklıkla boyun, yüz ve çeneyi tutar.

Etyoloji : Etken genellikle A grubu beta hemolitik streptokok veya Staphylococcus aureustur. Birlikte de olabilirler. Büllöz impetigoda S. aureus etkendir(grup II bakteriofaj içeren ). Yenidoğan da B grubu streptokoklar da etken olabilir.

Epidemiyoloji : Streptokokal impetigoda genelde fiziksel temasla geçiş söz konusudur. . Epidemiler yapabilir. İmpetigoyu takiben de çoğunlukla üst solunum yolunda da kolonize olur.

Tanı : Kesin tanı enfekte bölgeden S.pyogenes veya S.aureus’un kültürde izolasyonu ile konur. Genellikle mikrobiyolojik çalışma gerekmez. Gram boyama yapılabilir.

Ayırıcı tanı : Tipik olmakla birlikte başlangıçta su çiçeği, mantar enfeksiyonları, Herpes simplex virus enfeksiyonları, akut püstüler psöriazis ile karışabilir.

Tedavi : Lokal yara bakımı yararlıdır(su ve sabunla yıkama). Topikal antibiyotik; bacitracin, neomycin-bacitracin, mupirocin de kullanılabilir. Günde 3 kez , 7-8 gün uygulama yeterlidir. Yaygın impetigo, aile içi infeksiyon varsa , kreş grubu veya atletik takım ve büllöz impetigoda topikal ajanlar yeterli olmaz. Sistemik antimikrobiyal ajan kullanımını gerektiriyorsa; Penisilin veya amoksisilin verilir.. Oral 1.jenerasyon sefalosporinler, penisiline allerjisi olanlarda; eritromisin, azithromycin doz clarithromycin verilir. Stafilokokların etkin olduğu düşünülüyorsa, büllözse; penisilinaza dirençli oral penisilin ör:dicloxacillin--cloxacillin veya I.jenerasyon sefalosporinler; cephalexin, cephradine veya , cefadroxil oral kullanılabilir.Cefixim S.aureusa etkin olmadığı için kullanılmaz. Amoksisilin/clavulanic asit, Clindamycin veya trimethoprim/sulfamethoxazole 160/800 mg.lıktan oral yolla günde iki kez verilebilir. Gerekirse diğer antistafilokokal ajanlar da kullanılabilir. Oral ajanlarla tedavi süresi bir haftadır.

Dozlar : Penisilin : Oral penisilinV ; 25000-90.000Ü/kg/gün, dört dozda, 10 gün ,erişkinde; 250 mg , oral, 4 kez/gün veya benzathin penisilinG ;300 000-600.000Ü çocuk, 1200 000Ü erişkin olarak tek doz kas içine uygulanır.

Amoksisilin : 25-50mg/kg/gün, üç dozda, erişkin:1.5gr. iki-üç dozda

Ampicillin : 50-100mg/kg/gün, 4 dozda, erişkin: 2-4 gr/gün, 4 dozda

Oral 1.jenerasyon sefalosporinler : Cephadroxil oral; 30mg/kg/gün, iki doza bölünerek, erişkinde 2gr. iki doza bölünüp, , cefpodoxime; 10mg/kg/gün 2 dozda, erişkinde 800mg, iki doza bölünüp, cefprozil; 15-30mg/kg/gün iki doza bölünüp, erişkinde 1 gr/gün iki dozda, ceftibuten 9mg/kg/gün, bir doz, cephalexin ; 25-50mg/kg/gün 4 doza bölünerek, erişkinde günlük doz 1-4 gr, cephradine; 25-50mg/kg/gün 2-4 dozda ,erişkinde 250mgx4 doz.

Erythromycin: Yenidoğanda doz : 2000gr.dan düşük ağırlıklı bebekte;10mg/kg ağırlıklıda 12 saatte bir , 2000gr.dan büyükte; 10mg/kg, 8 saatte bir , 20-50mg/kg 2-4 dozda erişkinde 6 saatte bir 250-500mg olarak.

Azithromycin 5-12mg/kg gün tek doz, erişkin : 500mg/gün veya İlk gün 0.5 gr.daha sonra 250 mg/gün toplam 5 gün.maksimum doz; 600 mg.
Clarithromycin 7.5 mg/kg/gün iki dozda, erişkinde 1 gr/gün, iki dozda,. 10 gün verilir.

Dicloxacillin : 3.125-6.25 mg/kg-cloxacillin 12.5 mg/kg dörde bölünüp, erişkinde 250mg oral 4 kez/günde) veya sefalosporin: cephalexin, cephradine (25-50mg/kg) ikiye bölünüp(erişkinde 250mg , oral, günde 4 kez) veya , cefadroxil 30mg/kg /gün, iki dozda kullanılabilir.
Amoksisilin/clavulanic asit:25-45 mg/kg/gün, 2-3 dozda(formülasyona göre), erişkin:1.5 gr./gün, üç dozda.

Clindamycin : 2000gr.dan düşük yenidoğanda 5mg/kg, 12 saatte bir, 1 haftadan büyükse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000gr.dan büyük ve 1 haftadan küçüklerde 5mg/kg, 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde 5mg/kg 6 saatte bir , infantlarda; 15-25mg/kg/gün 3-4 doz oral, erişkinde 150mg-450mg, 4 kez günde oral.

Trimethoprim/sulfamethoxazole : 8mg/kg/gün(trimethoprime göre), 2 dozda, erişkin; 160/800 mg.lıktan oral yolla günde iki kez verilebilir.

Korunma : Kişisel temizlik kurallarına uymak. Cilt infeksiyonu olanlar antimikrobiyal tedaviye başladıktan 24 saat sonraya dek okula gönderilmemeli, mümkünse o sürede yakın temastan uzak durmalı.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

STAFILIKOKAL HAŞLANMIŞ DERİ SENDROMU
Tanım : Stafilokokların eksfoliyatif toksinine bağlı olarak ortaya çıkan ve deride yaygın büller ve soyulmayla karekterize bir klinik tablodur.

Klinik bulgular : Genelde genç infantlarda ,nadiren erişkinde oluşur.Ateş, ciltte hassasiyet ve skarlatiform raşla karekterize olup, Nikolsky bulgusu pozitiftir. Geniş büller oluşur, rüptüre olur ve deri tabakaları ayrılır. Yenidoğanda bazen bir omfalitle de başlayabilir.Ciddi elektrolit kayıpları ve sepsise yol açabilir.

Etiyoloji : Staphylocuccus aureus faj grup II etken mikroorganizmadır. Bu mikroorganizma eksfoliatif toksin üretir. Stratum corneum seviyesinde intraepidermal yıkım vardır. Deriye yandan basınç uygulanırsa ayrılma görülür.

Epidemiyoloji : En çok 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Yenidoğanlarda hastane epidemileri şeklinde görülebilir. Bu yaş grubunda Ritter hastalığı ismi verilir.

Tanı : Fokal odaktan etkenin üretilmesi.
Ayırıcı tanı: Toksik epidermel nekrolizle çok karışır.Bu tablo ilaç reaksiyonu sonrası gelişir.

Tedavi : Sıvı replasmanı ve uygun antimikrobiyal tedavi ile 2 haftada iyileşir. : Destekleyici yaklaşım çok önemlidir.Hipovolemik şok tedavisi, sıvı-elektrolit replasmanı, gerekirse vazopressör ajanlar kullanılır. Antistafilokokal parenteral bir ajanla saptanan odak tedavi edilmelidir .Nafcillin veya oxacillin, I. veya II.jenerasyon sefalosporinler, clindamycin verilebilir. Ancak metisiline dirençli etkende vankomycin veya teicoplanin kullanılır.Tedavi süresi:5-7 gün.

Dozlar : Nafcillin ve oxacillin ; Yenidoğanda.da 2000gr.dan düşük ağırlıklıda; 25mg/kg; 12 saatte bir,eğer 1 haftadan büyükse ; 25 mgkg, 8 saatte bir, 2000gr.dan büyükse 25mg/kg,6 saatte bir..

Cefazolin : 50-100mg/kg/gün, 3 doz

Cephalothin : 80-150 mg/kg/gün , 4 dozda, erişkinde;4-12.gr.

Cefuroxime : 50-100mg/kg/gün, iki dozda

Clindamycin : 2000gr.dan küçük ve 1 haftadan kçük YD:da; 5mg/kg, 12 saatte bir, bir haftadan büyükse 8 saatte bir, 2000gr.dan büyük ve 1 haftadan küçükse 8 saate bir, 1 haftadan büyükse 6 saatte bir, erişkinde;25-40mg/kg/gün, 4 dozda.

Vankomycin : Yenidoğanda; 2000 gr.dan düşük doğum ağırlıklıda 15mg/kg her 12 saatte bir, 2000gr.dan büyüklerde her 8 saatte bir, erişkin ;40mg/kg/gün, 2-4 dozda.

Teicoplanin : 6-12 mg/kg

Korunma : Yenidoğan ünitesinde temas önlemlerinin alınması gerekir.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

STAFILOKOKAL TOKSIK ŞOK SENDROMU
Tanım : Stafilokokların toksin salgılayan suşlarıyla kolonizasyon veya enfeksiyonu sırasında ortaya çıkan , birçok sistemi tutan ve fatal seyredebilen bir klinik tablodur.

Klinik bulgular : Toksik şok sendromu akut giden febril bir hastalık olup, ateş, hipotansiyon, yaygın maküler eritem, müköz membranlarda hiperemi, bilinç bulanıklığı ile seyreder, birçok organı etkileyebilir. Akut dönemde eritamatöz,güneş yanığı gibi bir döküntü oluşur, deskuamasyonla seyreder. Özellikle el ve ayak tabanında 7-10 gün sonra deskuamasyon görülür. Böbrek, karaciğer, hematolojik sistem, santral sinir sistemi de etkilenen organlardır.

Beş majör tanısal kriteri vardır : Ateşin 38.9 ve üzerinde olması, diffüz maküler eritrodermi, 1-2 hafta sonra özellikle avuç içi ve ayak tabanında deskuamasyon, hipotansiyon (sistolik basınç <90mmHg , üç ya da daha fazla organın tutulumu (gastrointestinal sistem; kusma, diyare, kas; şiddetli myalji veya CPK seviyesinde 5 ya da daha fazla kat artış, müköz membran tutulumu, böbrek yetmezliği; idrarda pyüri, karaciğer; bilirubin, AST ve ALT değerlerinde artış, hematolojik; trombositopeni, santral sinir sistemi; fokal nörolojik bulgular olmadan bilinç değişimi). Ek olarak kanda S. aureus dışında diğer kültürlerinde başka bakteri ürememesi, kızamık, leptospiroz açısından testlerinin negatif olması. En az dört kriter varsa olasıdır.

Eityoloji : Çoğunlukla toksik şok sendromu(TŞS) toksini olan S.aureustur. TŞS-toksin-1 negatif olgularda bildirilmiştir.

Epidemiyoloji : Kadınlarda tampon kullanımı ile ilişkili vakalar yayınlanmakla birlikte , diğer cilt lezyonları, selülit, düşük, cerrahi yara enfeksiyonu,travmatik yaralar ve diğer stafilokoksik enfeksiyonlarda da görülebilmektedir. Fatalite %2-4 olup, inkübasyon periyodu iki gündür.

Tanı : Tanı, klinik bulgulara dayanır. TŞS toksin-1 üreten S. aureus’un izolasyonu ile kesin tanı konur.
Ayırıcı tanı: Kawasaki hastalığı, Kızıl, Kayalık Dağlar huması, ehrlichosis, meningokoksemi, kızamık, leptospiroz.

Tedavi : Destekleyici yaklaşım çok önemlidir.Hipovolemik şok tedavisi, sıvı-elektrolit replasmanı, gerekirse vazopressör ajanlar kullanılır. Antistafilokokal bir ajanla saptanan odak tedavi edilmelidir .Nafcillin veya oxacillin, I. Veya II.jenerasyon sefalosporinler, clindamycin verilebilir. Ancak metisiline dirençli etkende vankomycin veya teicoplanin kullanılır.Tedavi süresi:En az 5-7 gün.

Dozlar : Nafcillin ve oxacillin ; Yenidoğanda.; 2000gr.dan düşük ağırlıklıda; 25mg/kg; 12 saatte bir,eğer 1 haftadan büyükse ; 25 mgkg, 8 saatte bir, 2000gr.dan büyükse 25mg/kg,6 saatte bir IM.

Cefazolin : 50-100mg/kg/gün, 3 doz

Cephalothin : 80-150 mg/kg/gün , 4 dozda, erişkinde;4-12.gr.

Cefuroxime : 50-100mg/kg/gün, iki dozda

Clindamycin : 2000gr.dan küçük ve 1 haftadan kçük YD:da; 5mg/kg, 12 saatte bir, bir haftadan büyükse 8 saatte bir, 2000gr.dan büyük ve 1 haftadan küçükse 8 saate bir, 1 haftadan büyükse 6 saatte bir, erişkinde;25-40mg/kg/gün, 4 dozda.

Vankomycin : 40mg/kg/gün, 2-4 dozda.

Teicoplanin : 6-12 mg/kg./gün.

Korunma : Bu tablo gelişmişse bir sonraki menstrüel dönemde tampon.vs. kullanılmaması önerilir.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

FOLLİKÜLİT

Tanım : Kıl follikülüne ve apokrin bölgeye yerleşmiş bir piyodermidir.Kıl follikülünün ostiumunun inflamasyonudur.

Klinik : Bir kıl kökünün çevresinde eritamatöz papül, püstül gelişir.

Etiyoloji : Etken bakteriler, funguslar, kimyasal ajanlar olabilmekle birlikte genellikle S.aureus’tur. Bununla birlikte birçok bakteri de bazen etken olabilir. Yüzme havuzlarından sonra ve immünsupresiflerde P.aeruginosa da etken olabilir.

Tedavi : Topikal antibakteriyeller, gerekirse antifungallerdir. Gerekirse sistemik antistafilokokkal ajanlar kullanılır.

FRONKÜL VE KARBONKÜL
Tanım : Fronkül ve karbonkül, follikülit sonrası gelişen derin inflamatuvar nodüldür.

Klinik bulgular : Kılın çıkış yerinde püstülle karekterize bir inflamatuvar nodül vardır. Tek veya çok sayıda olabilir. Karbonkül, kalın inelastik dokuda subkutan dokuya dek ilerleyen daha yaygın bir proçestir. Birçok folliküler orifisten köken alır. Fronkül her bölgede olabilirken, karbonkül daha çok boyun arkasında oluşur. Tekrarlayan fronküller veya diğer stafilokokal cilt infeksiyonlarında; diabetes mellitus, kronik hemodiyaliz, intravenöz ilaç alışkanlığı predispozan faktörlerdir. Nadiren immün veya granülositik fonksiyonlarda bozukluk olabilir. Bu hastalarda kronik nazal S.aureus taşıyıcılığı vardır.

Etiyoloji : Etken sıklıkla S.aureustur.

Tanı : Gerekli olgularda kültür ve antibiyogram yapılır.

Tedavi : Küçük fronküllerde nemli ısı drenajı artırır ve yeterli görünmektedir. Büyük fronkül ve karbonküllerde insizyon ve drenaj gerekir. Genellikle ateş veya çevresinde yaygın selülit olmadıkça sistemik antistafilokokkal antibiyotiklere gerek yoktur. Yüz ortasında yerleşen, veya çevresinde selüliti olan veya ateş olan olgular antistafilokokal bir antibiyotikle tedavi edilmelidir. Cloxacillin0.5-1 gr veya dicloxacillin 0.125-0.25 gr her altı saatte bir,parenteral nafcillin , penisiline allerjik erişkinde clindamycin veya erythromycin , I.jenerasyon sefalosporinler oral veya parenteral verilir Akut inflamasyon gerilinceye dek antibiyotik verilir. Ortalama 10-14 günlük antibiyotik tedavisi, cilt bakımı,gerekirse klorhekzidin(%4’lük) veya hekzaklorofenli solüsyonlarla, drene olan lezyonun kapatılması.

Oral 1.jenerasyon sefalosporinler : Cephadroxil oral; 30mg/kg/gün, iki doza bölünerek, erişkinde 2gr. iki doza bölünüp, , cefpodoxime; 10mg/kg/gün 2 dozda, erişkinde 800mg, iki doza bölünüp, cefprozil; 15-30mg/kg/gün iki doza bölünüp, erişkinde 1 gr/gün iki dozda, ceftibuten 9mg/kg/gün, bir doz, cephalexin ; 25-50mg/kg/gün 4 doza bölünerek, erişkinde günlük doz 1-4 gr, cephradine; 25-50mg/kg/gün 2-4 dozda ,erişkinde 250mgx4 doz.

Erythromycin : Yenidoğanda doz : 2000gr.dan düşük ağırlıklı bebekte;10mg/kg ağırlıklıda 12 saatte bir , 2000gr.dan büyükte; 10mg/kg, 8 saatte bir , 20-50mg/kg 2-4 dozda erişkinde 6 saatte bir 250-500mg olarak.

Azithromycin 5-12mg/kg gün tek doz, erişkin : 500mg/gün veya İlk gün 0.5 gr.daha sonra 250 mg/gün toplam 5 gün.maksimum doz; 600 mg.

Clarithromycin 7.5 mg/kg/gün iki dozda, erişkinde 1 gr/gün, iki dozda,. 10 gün verilir.

Dicloxacillin : 3.125-6.25 mg/kg-cloxacillin 12.5 mg/kg dörde bölünüp, erişkinde 250mg oral 4 ez/günde Amoksisilin/ clavulanic asit:25-45 mg/kg/gün, 2-3 dozda(formülasyona göre), erişkin:1.5 gr./gün, üç dozda.

Clindamycin : 2000gr.dan düşük yenidoğanda 5mg/kg, 12 saatte bir, 1 haftadan büyükse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000gr.dan büyük ve 1 haftadan küçüklerde 5mg/kg, 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde 5mg/kg 6 saatte bir , infantlarda; 15-25mg/kg/gün 3-4 doz oral, erişkinde 150mg-450mg, 4 kez günde oral.

Trimethoprim/sulfamethoxazole : 8mg/kg/gün(trimethoprime göre), 2 dozda, erişkin; 160/800 mg.lıktan oral yolla günde iki kez verilebilir.

Gerekirse : parenteral nafsilin, oxacillin( erişkin; 2 gr. 6 saate bir, İV, , I.jenerasyon sefalosporinler(cefazolin:2 gr ıv 8 saatte bir ), clindamycin verilebilir. Metisilin dirençli S.aureus infeksiyonu ve sistemik sepsis bulguları varsa vancomycin( 1 gr.iv, 12 saate bir) veya teicoplanin kullanılabilir.

Refrakter olgularda nazal taşıyıcılığın eliminasyonu ve uzun süreli a.b. tedavisi uygulanabilir. (%2 mupirocin, fusidik asitli pomadlar)Bu olgularda sadece penisilinaza dirençli penisilinler ör: cloxacillin yeterli değildir, rifampinle kombine edilebilir.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

PARANİŞİ (paronychia) VE KABARCIKLI DİSTAL DAKTİLİT
Tanım : Sıklıkla çocuklarda oluşur. Tırnak yatağı ile kütikül arasında oluşan bir infeksiyondur.

Klinik bulgular : Tırnak yeme alışkanlığı olanlar ve suda uzun süre maruziyet sonucu oluşabilir. İmmünkompromize hastalarda da oluşabilir.Yüzeyel, hassas bül, eritamatöz zeminde, distal falanksın anterior yağ dokusunda oluşur ve tırnak yatağına yayılabilir. Kabarcıklı distal daktilit ise ağrılı kabarcıklarla ekstremitelerin parmak yataklarında ağrılı kabarcıklarla karekterizedir.

Etiyoloji : Etken, sıklıkla S.pyogenes veya S.aureus. En sık stafilokoklardır. Oral anaeroblar, , bağışıklığı baskılanmış hastalarda ise Fusarium gibi funguslar etken olabilir

Tanı : Gram boyama: Sıvıda Gram pozitif zincir ya da küme yapan koklar görülür.

Tedavi : İnsizyon ve drenaj. Sağlıklı bireylerde nadiren antimikrobiyal ajan gerekir. Etken S.pyogenes ise penisilin tercih edilir, S.aureus ise dicloxacillin , I.jenerasyon sefalosporinler, clindamycingibi antistafilokokkal ajan verilir.Penisiline allerjik olanlarda makrolidler kullanılabilir.

Dozlar : Penisilin : Oral penisilinV ; 25000-90.000Ü/kg/gün, dört dozda, 10 gün ,erişkinde; 250 mg , oral, 4 kez/gün veya benzathin penisilinG ;300 000-600.000Ü çocuk, 1200 000Ü erişkin olarak tek doz kas içine uygulanır.

Amoksisilin : 25-50mg/kg/gün, üç dozda, erişkin:1.5gr. iki-üç dozda

Ampicillin : 50-100mg/kg/gün, 4 dozda, erişkin: 2-4 gr/gün, 4 dozda

Oral 1.jenerasyon sefalosporinler : Cephadroxil oral; 30mg/kg/gün, iki doza bölünerek, erişkinde 2gr. iki doza bölünüp, cefpodoxime; 10mg/kg/gün 2 dozda, erişkinde 800mg, iki doza bölünüp, cefprozil; 15-30mg/kg/gün iki doza bölünüp, erişkinde 1 gr/gün iki dozda, ceftibuten 9mg/kg/gün, bir doz, cephalexin ; 25-50mg/kg/gün 4 doza bölünerek, erişkinde günlük doz 1-4 gr, cephradine; 25-50mg/kg/gün 2-4 dozda ,erişkinde 250mgx4 doz.

Erythromycin : Yenidoğanda doz: 2000gr.dan düşük ağırlıklı bebekte;10mg/kg ağırlıklıda 12 saatte bir , 2000gr.dan büyükte; 10mg/kg, 8 saatte bir , 20-50mg/kg 2-4 dozda erişkinde 6 saatte bir 250-500mg olarak.

Azithromycin 5-12mg/kg gün tek doz, erişkin : 500mg/gün veya İlk gün 0.5 gr.daha sonra 250 mg/gün toplam 5 gün.maksimum doz; 600 mg.

Clarithromycin 7.5 mg/kg/gün iki dozda, erişkinde 1 gr/gün, iki dozda,. 10 gün verilir.

Dicloxacillin : 3.125-6.25 mg/kg-cloxacillin 12.5 mg/kg dörde bölünüp, erişkinde 250mg oral 4 kez/günde) veya sefalosporin: cephalexin, cephradine (25-50mg/kg) ikiye bölünüp(erişkinde 250mg , oral, günde 4 kez) veya , cefadroxil 30mg/kg /gün, iki dozda kullanılabilir.

Amoksisilin/clavulanic asit : 25-45 mg/kg/gün, 2-3 dozda(formülasyona göre), erişkin:1.5 gr./gün, üç dozda.

Clindamycin : 2000gr.dan düşük yenidoğanda 5mg/kg, 12 saatte bir, 1 haftadan büyükse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000gr.dan büyük ve 1 haftadan küçüklerde 5mg/kg, 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde 5mg/kg 6 saatte bir , infantlarda; 15-25mg/kg/gün 3-4 doz oral, erişkinde 150mg-450mg, 4 kez günde oral.

Trimethoprim/sulfamethoxazole : 8mg/kg/gün(trimethoprime göre), 2 dozda, erişkin; 160/800 mg.lıktan oral yolla günde iki kez verilebilir.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

EKTİMA

Tanım : Dermal ülserasyona yol açan ve epidermise dek uzanan cilt infeksiyonudur. Tedavi impetigo gibidir.

Klinik bulgular : Daha önce travma, malnütrisyon, kötü hijyen koşulları olan ve alkoliklerde daha sık oluşur. Tek veya çoğul vezikül şeklinde başlar, kabuk olur ama ülserasyona neden olur ve skar bırakır.. Genellikle alt ekstremitede oluşur.

Etiyoloji : Etken: S.aureus ya da grup A streptokoklar, bazen ikisi birlikte etken olabilir. Tanı:Kliniktir, gerekirse kültür.

Tedavi : Tedavi impetigo gibidir.

ERİZİPEL

Tanım : Yüzeyel lenfatiklerin tutulumuyla giden bir deri infeksiyonudur.

Klinik bulgular : Çoğu kez ani üşüme, titreme , ateş ve infekte bölgede ağrı , kızarıklıkla başlar. Parlak kırmızı, ağrılı, ödematöz ve portakal kabuğu gibi indurasyonla karekterizedir. Sağlam deriden keskin bir sınırla ayrılır,lezyon hızla ilerler ve 2-3 günde gevşek yüzeyel büller gelişebilir. Derin yumuşak dokuya yayılımı nadirdir. Selülit ve deri altı apsesine neden olabilir. Lenfanjit yaptığı için tekrarlayabilir. 5-10 gün sonra lezyonda orta bölümden solma ve soyulma görülür.

Etyoloji : Etken genellikle Agrubu beta hemolitik streptokoklardır. Nadiren C,G, B, D grubu streptokoklar ve S.aureus etken olabilir.

Epidemiyoloji : Daha çok küçük yaşlarda ve ileri yaşlarda görülür.Bebeklerde en çok göbek çevresinde, erişkinlerde yüzde görülür. Vücudun diğer bölgelerindeki yaralanma ve cerrahi girişim sonrası da gelişebilir. Venöz staz, paraparazi, diabetes mellitus ve alkol alışkanlığı predispozan rol oynar.

Tanı : Klinik ve lezyonun görünümüne göre konur. Kültür her zaman başarılı değildir.

Ayırıcı tanı : Erken herpes zoster, kontakt dermatit, anjionörotik ödem, şarbon, güneş yanığı, dev ürtiker, ailevi akdeniz ateşinin cilt bulguları , memede diffüz inflamatuvar karsinoma, eritema kronikum migrans, C.jejuni bakteremisi, Erysipelotrix rhusopathiea’nın neden olduğu lezyonlar.

Tedavi : Sistemik tedavi gerekir. Hafif olgularda prokain penisilin (600.000Ü/gün, 1 veya iki doz) veya 250-500mg (20-50 mg/kg/gün) erythromycin oral; her 6 saattte bir verilir. YD.da 2000gr.dan düşüklerde 10mg/kg 10 saatte bir, 2000gr.dan büyüklerde 10mg/kg, 8 saatte bir verilir.Tedavi süresi 10-14 gün. Azithromycin 5-12mg/kg gün tek doz, erişkin: 500mg/gün veya ilk gün 0.5 gr.daha sonra 250 mg/gün toplam 5 gün.maksimum doz; 600 mg. Clarithromycin 7.5 mg/kg/gün iki dozda, erişkinde 1 gr/gün, iki dozda,. 10 gün verilir Yaygın ve toksemik ise hospitalize edilir. Parenteral kristalize penisilin 6 saatte bir 2 Milyon ünite , gerekirse günlük 20.000.000Ü.ye dek .
Eğer lezyon selülitten tam ayırtedilemiyor ve etken izole edilemiyorsa penisilinaza dirençli penisilin (nafsilin ve oxacillin ; 1 haftadan küçük YD.da 2000 gr.dan küçük olanlarda 25mg/kg, 12 saatte bir, 2000 gr.dan büyükse 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde; 2000gr.dan küçükse 8 saatte bir, büyükse 6 saatte bir IM veya IV veya oksasilin veya birinci jenerasyon sefalosporinler; cefazolin; 25-100mg/kg,/gün, 3 dozda clindamycin; 1 haftadan küçük YD. Da 2000gr.dan küçükse 5 mg/kg 12 saatte bir, 2000gr.dan büyükse 8 saatte bir, 1 haftadan büyük ve 2000gr.dan düşükse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000gr.dan büyükse 6 saate bir IV,IM , erişkinde: 15-40mg/gün, üç veya 4 dozda kullanılır.

Amoksisilin/Clavulanik asit ve Ampicillin/sulbactam da kullanılabilir. Diabetes mellituslu hastalardaki erizipelde; 2.3 jenerasyon sefalosporin veya Amoksisilin/clavulanic asit, gerekirse kültür sonucuna göre değişim yapılır.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

SELÜLİT:

Tanım : Deri altı dokuyu da etkileyen, yayılım eğilimi olan bir cilt infeksiyonudur. Dermisin lökositik infiltrasyonu, kapiller dilatasyon ve bakteri proliferasyonu ile karekterizedir.

Klinik bulgular : Travma veya alttaki cilt lezyonu zemininde, nadiren kan yoluyla gelişir. Lokal duyarlılık, ağrı, eritem, ateş, tireme, halsizlik gelişir. Lezyon bölgesi sıcak, kırmızı ve şiştir. Erizipelden farklı olarak kenarları yüksek değildir ve sınır tam çizilemez, renk daha açıktır. Bölgesel lenfadenopati vardır ve bakteremi oluşabilir. Stafilokokal selülitler genelde merkezdeki lokalize bir infeksiyondan ör: apse, follikülit veya yabancı cisim sonucu sentripedal gelişir. Strep. pyogenese bağlı selülitlerde ise daha hızlı yayılan bir proçes olup sıklıkla lenfanjitisle karekterizedir. .

Epidemiyoloji : Bakteri derideki çizik, kesi, yanık, böcek ısırığı, cerrahi insizyon ve intravenöz kateter sonucu girebilir. Koroner bypass geçirenlerde safen ven çevresinde, ayaklarda mantar enfeksiyonu olanlarda sıklıkla selülite rastlanır. Radikal pelvik cerrahi, radyasyon tedavisi ve pelvik lenf nodlarına malign metastaz, lenf nodu diseksiyonu, Milroy hastalığı ve elefantiazis gibi kronik lenfödeme yol açan durumlarda streptokoklar tekrarlayan selülite yol çabilir. Tekrarlayan stafilokokal enfeksiyonlar, Job’s sendromu ve kronik nazal taşıyıcılarda görülebilir

Eityoloji : Sıklıkla etkenler S.aureus ve A grubu beta hemolitik streptokoklar olmakla birlikte gram negatif bakteriler ve diğerleri de özellikle bağışıklığı baskılanmışlarda etken olabilir: Çocuklarda Haemophilus influenzae, diabetik hastalarda Streptococcus agalactiae, deniz ürünleriyle uğraşanlarda Erysipelothrix rhusiopathiae, taze sularda yüzme sonucu bulaşan Aeromonas hydrophila, yüzme havuzlarında zedelenme sonucu veya akvaryumlardan bulaşan Mycobacterium marinum ve vibrio spp,. Penetran yaralanmalar sonucu (Ör: tenis ayakkabısı sendromu) Pseudomonas aeruginosa, kanserli hastalarda Stenotrophomonas maltophilia gibi..

Tanı : Klinik olarak konur. Epidemiyolojik veriler ve kişinin bağışıklık durumuna göre yaklaşılır. Gram boyama ve iğne aspirasyon kültürü tanıda yardımcı olabilir,gerekirse cilt biyopsi kültürü ve kan kültürü alınır.Genelde pozitif kültür oranı düşük olduğu için tedaviye yanıtsız hastalarda, fluktasyon varsa ya da bağışıklığı baskılanmış hastalarda önerilir.

Ayırıcı tanı : Saçlı derinin tekrarlayan perifollikülitleri, aktinomikoz, primer pyodermi, ruam, süpüratif hidroadenit, tümöral oluşumlar, subkutan yağ dokusu nekrozu, Weber christian hastalığı.
Tedavi: Eğer orta ve erken dönemde bir selülit ve streptokokal olduğu düşünülüyorsa başlangıçta kristalize penisilin ve ardından prokain penisilinle tedavi edilebilir.. A,B, C, G grup streptokoklar için penisilin veya eritromisin oral veya parenteral kullanılmalıdır.Ciddi grup A streptokokkal infeksiyonlarda nekrotizan fasiit veya streptokokal toksik şok sendromunda klindamisin tercih edilebilir.
Eğer stafilokoksik düşünülüyor veya başlangıçta etyoloji ayrılamıyorsa penisiline dirençli penisilin penisilinaza dirençli penisilin (nafsilin ve oxacillin ; 1 haftadan küçük YD.da 2000 gr.dan küçük olanlarda 25mg/kg, 12 saatte bir, 2000 gr.dan büyükse 8 saatte bir, bir haftadan büyüklerde; 2000gr.dan küçükse 8 saatte bir, büyükse 6 saatte bir IM veya IV, erişkinde 50-200mg/gün, 4 doza bölünerek veya birinci jenerasyon sefalosporinler; cefazolin; 25-100mg/kg,/gün, 3 dozda ,clindamycin; 1 haftadan küçük YD. Da 2000gr.dan küçükse 5 mg/kg 12 saatte bir, 2000gr.dan büyükse 8 saatte bir, 1 haftadan büyük ve 2000gr.dan düşükse 5mg/kg 8 saatte bir, 2000gr.dan büyükse 6 saate bir IV,IM , erişkinde: 15-40mg/gün, üç veya 4 dozda kullanılır.

Amoksisilin/Clavulanik asit ve Ampicillin/sulbactam (100-300mg/kg/gün, 4 dozda kullanılabilir. Diabetes mellituslu hastalardaki erizipelde; 2.3 jenerasyon sefalosporin veya Amoksisilin/clavulanic asit, gerekirse kültür sonucuna göre değişim yapılır.
Penisiline allerjik kişilerde vankomisin veya teicoplanin kullanılabilir.. Eğer klinik bulgular gram negatif bir infeksiyonu düşündürüyorsa bakteriyolojik sonuçlar gelinceye dek gentamisin gibi bir aminoglikozid semisentetik penisiline ek olarak başlanabilir.Diabetes mellitus varsa ve diyabetik ayak ülseri varsa daha geniş bir spektrumla başlamakgerekir: Ör: Parenteral sefalosporin(sefazolin veya cefoxitin+aminoglikozid veya klindamisin+aminoglikozid). Eğer hızla gelişen ve su kaynağı ile temas sonrası ortaya çıkan selülit varsa; penisilinaza dirençli bir penisilin+gentamisin birlikte kullanılabilir. Erysipelothrix rhusiopathiae infeksiyonlarında erythromycin (YD: 2000mg.dan küçükse 10mg/kg 10 saatte bir, 2000gr.dan büyükse: 10mg/kg 8 saatte bir, clindamycin, tetracycline ve cephalosporinler kullanılabilir.
İmmobilizasyon, tutulan ekstremitenin elevasyonu ve yara bakımı (lokal pansuman) önerilir. Koroner bypass sonrası safen vende selüliti olan ve parmak aralarında fungal infeksiyonu olan kişilerde topikal mikonazol veya klotrimazol önerilir. .Başlangıç antibiyotik tedavisi 6-7 gün yüksek dozda penisilin veya nafsilin olmalıdır.

Korunma : Rekürren selüliti olanlarda nadiren 250-500mg oral günde iki kez veya eritromisin 250 mg. 1 ya da ikidoz önerilir.


GANGRENÖZ SELÜLİT (İnfeksiyöz gangren)

Tanım : Subkutan dokuda ve deride yaygın nekrozla seyreden ve hızla ilerleyen selülittir. Etkene, infeksiyonun lokalizasyonuna, predispozan koşullara göre nekrotizan fasciitis tip I ve II (Tip I veya polimikrobiyal; sıklıkla Enterobacteriaceae ve anaerobların etken olduğu, tipII veya streptokokal gangren; S.pyogenesin neden olduğu), gazlı gangren(, clostridial myonekrozis) ve anaerobik selülitis, progressif bakteriyel sinerjistik gangren, sinerjistik nekrotizan selülit, periteneal flegmon ve gangrenöz balonit, immün baskılanmış hastada gangrenöz selülit ve klasik selüliti komplike lokal deri nekrozu gibi birbirine benzer tablolara ayrılabilir.

Klinik bulgular : Deri ve ve subkutan dokuda nekroz ve hemoraji ile karekterizedir. Çoğunlukla infeksiyon bölgesindeki infekte eden mikroorganizmaya sekonder olarak gelişir. Ama derin bölgeden deri ve deri altı dokularına infeksiyonun yerleşimiyle nadiren de bakteremi sonucu gelişir

Streptokokal Gangren : Çoğunluk grup A nadiren C ve G streptokoklar tarafından oluşur. Genelde travma sonucu gelişir, lokal eritem ve ödemi takiben1-3 gün içinde lezyon hızla ilerler. Nekroz alanı çevresinde eritemle karekterize demorkasyon hattı oluşur. Üçüncü derecede yanığa benzer.

Progressif bakteriyel sinerjistik gangren : Sıklıkla karın cerrahi yara kenarlarında infeksiyonu takiben oluşur. Fistüle lezyon veya kronik ülserasyonu takiben de gelişebilir. Önce şişlik eritem, ardından hızla ülserasyon, ağrılı ülserlerin gelişmesi ve gangrenöz yapı oluşmasıyla karekterizedir. Mikroaerofilik veya anaerobik streptokok ve S.aureus en sık etkenler. Proteus ve diğer gram negatif basiller de etken olabilir. E.histolytica yönünden araştırma da gerekebilir.

Yatkınlığı olan hostta gangrenöz selülit : Sağlam kişideki mikroorganizmaların yanında birçok etken olabilir. Ör: mucormycotik gangrenöz selülit, pseudomonas
Tanı : Büllöz lezyondan direkt mikroskopi, iğne aspirasyon materyalinden direkt mikroskopi, aerop ve anaerop kültür ve kan kültürü.Radyolojik görüntüleme,

Tedavi : Acil cerrahi drenaj, destekleyici sıvı tedavisi.Antibiyotik: 4-6 saatte bri 600 000 ya da 2 000000 Ü kristalize penisilin. Eğer etyolojik ajan tanımlanmamışsa Ör: S. aureus düşünülüyorsa nafsilin 4-6 saatte bir 1.5-2 gr . Mikst anaerob ve fakültatif m.o düşünülüyorsa (sinerjik nekrotizan selülit) kokusu ve gram boyamada exuda ile tanımlanabilir.

Progressif bakteriyel sinerjistik gangrenin tedavisi çok zor olup parenteral penisilin ve ikinci bir antibiyotik duyarlılık testine göre . Lokal irrigasyon, ve nekrotik doku insizyonu gereklidir.


KLOSTRIDAL ANAEROBİK SELÜLİT
Tanım : Canlılığını yitirmiş subkutan dokunun nekrotizan klostridiyal infeksiyonudur. Derin fasia tutulumu ve miyozit yoktur. Nadiren lösemi ve granülositopenik hastalarda C.septivcum bakteremisi sonucu oluşabilir.

Klinik bulgular : Kirli yetersiz debride edilmiş travmatik yara veya daha önceki bir infeksiyona sekonder olarak oluşabilir. İnkübasyon süresi birkaç gün ama hızla ilerler. Lokal ağrı, dokuda şişme ve sistemik toksisite ön planda olan bulgular değildir. İnce, koyu , yağ globülleri içerir ve kokuludur. Dokuda yaygın gaz oluşumu vardır. Krepitasyon alınır.

Etyoloji : Etken en sık C. perfringes ama C. septicum ve diğer türleri de etken olabilir.

Tanı : Drenaj materyalinden Gram boyamada kalın tipik gram pozitif basillerin görülmesi ve polimorfonükleer lökositlerin varlığı. Direkt grafide gaz görülür.
Ayırıcı tanı: Klostridiyal miyonekrozis(gazlı gangren). Kaslar klostridiyal selülitte pembe renkte ama gazlı gangrende görünüm ve fonksiyon bozuktur.

Tedavi : Kas tutulumunu tespit için cerrahi yaklaşım temeldir. Acildir.Nekrotik doku debride edilir ve drenaj sağlanır. Başlangıç antimikrobiyal tedavi 1-2 milyon ünite kristalize penisilin, her 3 saatte bir veya ampisilin (1-1.5 gr her 3-4 saattebir)+ intravenöz clindamycin (her 6-8 saatte bir 0.6 gr) veya metronidazol (1 gr. yükleme ardından 6 saatte bir 0.5 gr. intravenöz). Gram boyama sonucuna göre aerobik gram negatif basil varsa aminoglikozid, florokinolon veya 3.jenerasyon sefalosporin başlanabilir. Kesin tedavi kültür sonucundan sonra belirlenir.Gerekirse karbapenemler (imipenem veya meropenem) kullanılabilir.


NONKLOSTRİDİYAL ANAEROBİK SELÜLİT
Spor oluşturmayan anaeroblar tarafından oluşturulan ve polimikrobiyal de olabilen bir infeksiyondur.

Klinik bulgular : Klostridiyal anaerob celülite benzer

Etiyoloji : Bacterioides türleri, peptostreptococci, peptococci ve fakültatif anaeroblardan koliform basiller, çeşitli streptokoklar, stafilokok. Gaz oluşturan yumuşak doku infeksiyonu E.coli, Klebsiella, Aeromonas ve diğer fakültatif bakteriler tarafından da başlayabilir.

Tanı : Aspirasyon materyalinden gram boyama, aspirasyon materyalinden veya doku örneğinden aerop ve anaerop kültür ve duyarlılık testleri.

Tedavi : Penisilin veya ampisilinle, chloramphenicol kombinasyonu kullanılabilir. Ampicillin-sulbactam başlangıç tedavisi olabilir. Aspirasyon materyalinde Gram boyama tedaviye daha iyi yön verir.Diğer beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri de kullanılabilir. Cerrahi girişim gereklidir.

[•ђд¥дŁ£T گђ]

NEKROTİZAN FASİİT
Tanım : Subkutan yumuşak doku ve yüzeyel ve derin fasiyayı tutan ciddi bir infeksiyondur.

Klinik bulgular : Sıklıkla ekstemitelerde, karın duvarı, kasıkve postoperatif yara yerinde görülür. Travma, cerrahi, dekübitis ülseri, apse sonrası gelişebilir. Önce eritem, şişlik(kenarları net belli olmayan), ısı artışı, ağrı ile başlar. Birkaç gün içinde cilt rengi mavi-gri bir renk alır, bül ve deride gangrenöz görünüm alır, hassasiyet kaybolur. Subkutan gaz, kompartıman senromu gelişimi görülebilir. Sistemik toksisite bulguları ve yüksek ateş izlenir.

Etyoloji : İki bakteriyolojik tipi var. TipI.de:En az bir anaerobik mikroorganizma (sıklıkla Bacterioides ve Peptostreptococcus türleri) ile bir ya da daha fazla fakültatif anaerob mikroorganizmalarla ( A grubu dışı streptokoklar, Enterobacteriaceae üyeleri) ile oluşur. TipII (Hemolitik streptokoksik gangren): grup A streptokok tek başına ya da S.aureus gibi diğer türlerle birlikte etkendir.

Diğer nekrotizan fasciitisler : Kraniofasial olabilir: Çoğunlukla etken grupA streptokoklardır. Servikal nekrotizan fasciitis de ise polimikrobiyaldir. Travma, dental, oral ve fasial infeksiyonlar predispozan faktördür.

Diğer etkenler : Nötropenik hatada P.aeruginosa veya diğer enterobacteriaceae üyeleri etken olabilir. Nadiren Fusobacterium, Serratia marcescens , vibrio vulnificus etken olabilir.

Tanı : Kanda lökosit sayımı (lökositoz), tam kan sayımı, eksudanın Gram boyaması,kan kültürü,doku kültürü nekroz yaygınsa kan kalsiyumu (hipokalsemi),elektrolit, kreatinin fosfokinaz, radyolojik olarak gaz tesbiti.


FOURNİER GANGRENİ
Erkek genital bölgede oluşan nekrotizan fasciitisdir. Skrotumun idiyopatik gangreni, streptokokkal skrotal gangren, perianal flegmon isimleri de verilmektedir.Diabet, lokal travma, parafimozis, perirektal , perianal infeksiyonlar, cerrahi girişimler predispozan faktörlerdir.

Etiyoloji :. Polimikrobiyaldir. E.coli, Klebsiella, enterococci, ve anaeroblar (Bacterioides,Fusobacterium, Clostridium, anaerobik streptokoklar, nadiren grup A streptokoklar olabilir.

Klinik bulgular : Giriş bölgesinde selülit olarak başlar. Bölge şiş, ağrılı, eritemli , ateş, sistemik toksisite bulguları vardır, derin fasiyaya doğru infeksiyon yayılır.Skrotumda ağrı ve krepitasyon artar ve koyu mor bi rrenk alırve yayılır. Karın duvarı tutulursa yaşamı tehdit edebilir.

Tanı : Nekrotizan fasciitiste acil tanı ve tedavi çok önemlidir. Mortalite %20-47 arasında değişmektedir, Fournier Ga